病历摘要男性，64岁 。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月 。5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg 。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒 。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差 。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好 。家庭史：父母均患有高血压病 。查体：T 36 .6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及 。颈静脉怒张 。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音 。双下肢有凹陷性水肿 。辅助检查：尿常规正常 。空腹血糖5 .4mmol/L，血总胆固醇5 .2mmo/L 。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26% 。
参考答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．高血压病3级（极高危组）
2．心功能Ⅲ级
诊断依据：
1．有心血管疾病的危险因素：如高龄、高血压病家族史 。
2．头晕及乏力，轻度活动即出现症状，有夜间阵发性呼吸困难 。
3．查体：血压160/1OOmmHg，颈静脉怒张、双肺底细湿啰音，心界扩大，心率快，肝大，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿 。
鉴别诊断
1．支气管哮喘或COPD
2．冠心病
3．心肌病
4．心包炎
5．继发性高血压
进一步检查
1．动态观察心电图、心肌坏死标记物 。
2．超声心动图 。
3．腹部B超 。
4．胸部X线检查 。
5．血常规、肝、肾功能检查 。
治疗原则
1．一般治疗：低盐饮食，改善生活方式 。
2．改善心功能：控制液体入量及利尿药 。
3．降压治疗：长期用药，如ACEI等 。
4．对症治疗：维持电解质及酸碱平衡 。
