女性，28岁，农民 。反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月 。
半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以四肢多见，不高出皮面，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，黑粪及月经量增多 。无发热、乏力、骨痛症状，出血点可自行消退，但反复出现，未引起患者重视 。3个月前开始出现月经增多，表现为经期延长至9~10天，月经量增多，无腹痛 。当地医院就诊做腹部B超未见异常，未查血常规 。予口服药（具体不详）治疗无明显缓解 。近2个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸 。病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛 。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可 。体重无明显变化 。既往体健，无食物及药物过敏史 。已婚，有一子健康 。
查体：T 36 .7℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 100/60mmHg 。贫血貌，皮肤全身见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大 。巩膜无黄染 。咽无充血，口腔无溃疡，未见鼻腔出血，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰 。心界正常，心尖部2cm处可闻及杂音 。腹软，肝脾肋下未触及 。双下肢不肿 。
实验室检查：血常规：Hb 87g/L，RBC 1 .63×10
/L，WBC 7 .3×10
/L，N 0 .75，L 0 .25，Plt 11×10
／L 。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则 。
参考答案：
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1．特发性血小板减少性紫癜
2．缺铁性贫血
（二）主要诊断依据
1．特发性血小板减少性紫癜
(1)青年女性，慢性病程 。
(2)临床表现：皮肤出血点、瘀斑，逐渐加重，伴月经量增多 。
(3)查体发现皮肤出血点、瘀斑，脾脏不大 。
(4)血常规示：血小板减少，白细胞计数及分类正常 。小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，以颗粒巨为主，产血小板减少 。
2．缺铁性贫血
(1)慢性失血史（月经量增多），出现乏力、头晕，活动后心悸等贫血症状 。
(2)贫血貌，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音 。
(3)血常规检查符合小细胞低色素性贫血，骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心淡染区扩大 。
二、鉴别诊断
1．药物继发性血小板减少性紫癜
2．系统性红斑狼疮
三、进一步检查
1．血小板相关抗体(PAlg)检查 。
2．血清ANA谱，免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)，补体（Cl和C4）测定 。
3．腹部B超检查 。
4．血清铁蛋白，总铁结合力测定 。
5．必要时行妇科检查 。
四、治疗原则
1．血小板成分输注 。
2．大剂量免疫球蛋白静脉输注 。
3．静脉应用糖皮质激素 。
4．必要时行脾切除 。
5．必要时采用免疫抑制剂治疗 。
6．补充铁剂，治疗缺铁性贫血 。
